Negativas de Cobertura: Como Garantir o Direito à Saúde de Pacientes
A negativa de cobertura nem sempre é definitiva. Veja quando contestar, inclusive tratamentos fora do rol da ANS, e o que o STF decidiu na ADI 7265.
As negativas de cobertura por operadoras de planos de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são uma das principais causas da judicialização da saúde no Brasil. Apesar do direito à saúde ser assegurado pela Constituição Federal em seu artigo 196, a realidade demonstra que muitos pacientes precisam recorrer à Justiça para obter tratamentos, medicamentos, exames ou internações necessários.
Com a Lei 14.454/2022 e a interpretação dada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, julgada em 18/09/2025, o Rol de Procedimentos da ANS passou a ser a referência básica de cobertura, e tratamentos que nele não constam podem ser exigidos quando atendidos requisitos específicos. Este artigo aborda como agir diante dessas negativas, destacando os passos práticos para assegurar o acesso à saúde.
Quando é Possível Contestar a Negativa de Cobertura?
Existem diversas situações em que a negativa de cobertura pode ser questionada judicialmente. Entre os casos mais frequentes estão:
Tratamentos Fora do Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela ANS é a referência básica de cobertura, mas a Lei 14.454/2022, que incluiu os parágrafos 12 e 13 no artigo 10 da Lei 9.656/1998, admite a cobertura de tratamento que nele não conste. Pela tese fixada pelo STF na ADI 7265, é preciso demonstrar, cumulativamente:
- Prescrição Qualificada: Indicação de médico ou dentista assistente habilitado.
- Ausência de Negativa da ANS: Inexistência de negativa expressa da ANS e de proposta de atualização do rol pendente de análise.
- Inexistência de Alternativa no Rol: Nenhum tratamento já previsto no rol atende adequadamente ao caso do paciente.
- Evidências Científicas de Alto Nível: Eficácia e segurança comprovadas por evidências de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises.
- Registro na Anvisa: O medicamento ou a tecnologia deve ter registro vigente na Anvisa.
Em decisões judiciais, a tese também exige prova de pedido prévio à operadora, consulta ao NAT-Jus ou a especialistas e comunicação à ANS quando houver deferimento. Cada requisito deve ser demonstrado com laudos médicos detalhados, estudos científicos e pareceres técnicos, e a falta de qualquer um deles pode comprometer o pedido.
Medicamentos Off-Label e Tratamentos Experimentais
Medicamentos off-label (utilizados fora das indicações previstas na bula aprovada pela Anvisa) e tratamentos experimentais frequentemente enfrentam resistência por parte das operadoras e do SUS. Nesses casos, a análise é feita caso a caso e leva em conta, entre outros fatores:
- Prescrição Médica Justificada: Indicação clara do médico sobre a necessidade do medicamento para o quadro clínico do paciente.
- Evidências Científicas: Estudos ou pareceres de alto nível de evidência que sustentem a eficácia e a segurança do uso off-label.
Medicamentos sem registro na Anvisa, incluindo os de caráter experimental, em regra não podem ser exigidos judicialmente (Tema 500 do STF).
Negativas Baseadas em Exclusões Contratuais
As cláusulas contratuais que excluem coberturas de tratamentos essenciais podem ser consideradas abusivas, conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC). O artigo 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, o que ganha peso quando está em jogo o direito à vida e à saúde.
Descumprimento de Ordens Médicas
Negar tratamentos urgentes indicados em laudos médicos pode gerar não apenas o cumprimento forçado da obrigação, mas também indenizações por danos morais.
Negativas de Fornecimento pelo SUS
Pacientes também podem recorrer ao Judiciário para obter medicamentos ou tratamentos negados pelo SUS, mas os Temas 6 e 1.234 do STF fixaram requisitos rigorosos para medicamentos não incorporados ao sistema. Como regra, o medicamento precisa ter registro na Anvisa, e o autor deve comprovar, cumulativamente, a negativa administrativa, a ilegalidade da não incorporação, a inexistência de substituto no SUS, a eficácia por evidências de alto nível, a imprescindibilidade clínica por laudo detalhado e a incapacidade financeira de arcar com o custo. A competência também varia conforme o custo anual do tratamento, e a partir de 210 salários mínimos a ação corre na Justiça Federal.
Como Recorrer à Justiça?
Diante de uma negativa de cobertura, é essencial seguir alguns passos práticos para fundamentar adequadamente uma ação judicial:
- Reúna a Documentação Necessária
- Laudo Médico Detalhado: Emitido por especialista, com justificativa técnica sobre a necessidade do tratamento.
- Exames e Relatórios Clínicos: Provas que demonstrem o estado de saúde do paciente.
- Estudos Científicos: Publicações que comprovem a eficácia do tratamento ou medicamento solicitado.
- Negativa Formal: Documento fornecido pelo plano de saúde ou SUS com a justificativa para a recusa.
- Formalize a Negativa
- Os planos de saúde devem informar por escrito os motivos de qualquer negativa de cobertura, conforme a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025. Guarde também o protocolo do pedido feito à operadora, que é requisito para o pedido judicial.
- No SUS, recomenda-se protocolar o pedido e guardar o comprovante para anexar ao processo.
- Ação Judicial
- Pedido de Liminar: Em situações de urgência, a liminar pode garantir o tratamento imediato, evitando agravamento do quadro clínico.
- Indenização por Danos Morais: Em casos de negativa injustificada, é possível solicitar reparação pelos danos causados.
- Contrate um Advogado Especializado
- Um advogado com experiência em direito da saúde pode avaliar se o caso atende aos requisitos exigidos e conduzir o processo com mais eficiência.
Conclusão
Negativas de cobertura representam uma afronta ao direito à saúde e devem ser contestadas sempre que violarem os princípios constitucionais. Com laudos médicos detalhados, documentação robusta e uma boa estratégia jurídica, é possível buscar o acesso a tratamentos essenciais, embora o resultado dependa das circunstâncias de cada caso. Contar com uma assessoria jurídica especializada ajuda a conduzir o processo com segurança e a verificar se os requisitos legais estão atendidos.
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