Planos de Saúde: Como Lidar com Negativas de Tratamentos e Medicamentos
Plano de saúde negou tratamento ou medicamento? Veja quando recorrer à Justiça e como agir.
Nos últimos anos, a judicialização da saúde tornou-se comum nos tribunais brasileiros. A negativa de tratamentos, exames e medicamentos, tanto por planos de saúde quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS), leva muitos pacientes à Justiça para garantir o direito à saúde, que o artigo 196 da Constituição Federal assegura como direito de todos e dever do Estado. Na prática, o caminho judicial depende de requisitos que mudaram nos últimos anos, e conhecê-los antes de agir evita pedidos mal fundamentados.
Quando Recorrer à Justiça?
O primeiro passo é identificar se a recusa tem fundamento ou se viola o direito do paciente. Os casos mais comuns são a negativa de cobertura pelo plano de saúde, a negativa de medicamento pelo SUS e o atraso em tratamentos urgentes.
Negativa de cobertura por planos de saúde
Os planos costumam negar tratamentos alegando que não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Até a edição da Lei 14.454/2022, prevalecia a tese do Superior Tribunal de Justiça, fixada no Tema 1.032, de que o rol era taxativo, com exceções. A lei mudou esse cenário ao incluir os parágrafos 12 e 13 no artigo 10 da Lei 9.656/1998. Desde então, o rol é a referência básica de cobertura, e tratamentos fora dele podem ser exigidos quando atendidos os requisitos legais.
Em 18/09/2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal considerou constitucional o parágrafo 12 e deu interpretação conforme à Constituição ao parágrafo 13. Pela tese fixada, a cobertura de tratamento fora do rol exige, cumulativamente:
- prescrição de médico ou dentista assistente habilitado;
- inexistência de negativa expressa da ANS e de proposta de atualização do rol pendente de análise;
- ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
- eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível;
- registro na Anvisa.
Em decisões judiciais, a tese também exige a prova de pedido prévio à operadora, a consulta ao NAT-Jus ou a especialistas e a comunicação à ANS quando houver deferimento. Na prática, cada requisito precisa ser demonstrado com documentos médicos e técnicos, e a falta de qualquer um deles pode comprometer o pedido.
Medicamentos e tratamentos pelo SUS
O fornecimento judicial de medicamento não incorporado ao SUS segue os Temas 6 e 1.234 do STF. Como regra, o medicamento precisa ter registro na Anvisa. Sem registro, aplica-se o Tema 500 e, em geral, o fornecimento judicial é vedado. Havendo registro, o autor deve comprovar, cumulativamente:
- a negativa administrativa, com ato motivado;
- a ilegalidade da não incorporação, seja por decisão da Conitec, seja pela ausência de pedido ou pela demora na análise;
- a inexistência de medicamento substituto no SUS;
- a eficácia por evidências de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises;
- a imprescindibilidade clínica, por laudo médico detalhado;
- a incapacidade financeira de arcar com o custo.
A consulta ao NAT-Jus é obrigatória quando disponível, e a decisão não pode se apoiar apenas no laudo apresentado pelo autor. A competência também depende do custo anual do tratamento. A partir de 210 salários mínimos, a ação corre na Justiça Federal e a responsabilidade é da União. Entre 7 e 210 salários mínimos, a competência é da Justiça Estadual, com ressarcimento parcial pela União ao Estado. Abaixo de 7 salários mínimos, a Justiça Estadual e o Estado respondem integralmente.
Descumprimento de ordens médicas e atrasos
Quando o plano nega tratamento urgente, mesmo diante de laudo que indica necessidade imediata, ou quando o SUS atrasa o fornecimento de medicamento essencial, o paciente pode buscar a tutela de urgência, desde que demonstre o risco à saúde e apresente a documentação exigida.
Como Recorrer à Justiça?
Uma ação nessa área depende de prova organizada antes do ajuizamento. O ponto de partida é o pedido formal do tratamento e a recusa documentada.
Peça o tratamento ao plano ou ao SUS e registre a resposta
No caso dos planos de saúde, o pedido prévio à operadora é etapa necessária para o pedido judicial, conforme a tese do STF. A ANS, pela Resolução Normativa nº 623/2024, exige que a operadora informe por escrito os motivos de qualquer negativa de cobertura, inclusive sem pedido do beneficiário. Guarde o protocolo do pedido e a resposta da operadora e, se a negativa não for entregue por escrito, solicite-a.
No caso do SUS, o paciente ou seu representante deve apresentar solicitação formal por escrito e guardar o protocolo de entrega. A recusa pode ser verbal, mas o protocolo prova que o pedido foi feito.
Reúna a documentação médica
O laudo deve ser emitido pelo médico especialista que acompanha o paciente. Ele precisa descrever o diagnóstico e o estado atual de saúde, justificar a necessidade do tratamento, demonstrar que ele é imprescindível para evitar o agravamento do quadro ou preservar a qualidade de vida, declarar a ausência de alternativa equivalente no rol da ANS ou no SUS, conforme o caso, e indicar o registro do medicamento ou da tecnologia na Anvisa. Exames, receitas e relatórios que comprovem o estado de saúde acompanham o laudo.
Inclua evidências científicas de alto nível
Como a tese do STF e os Temas 6 e 1.234 exigem evidência de alto nível, é importante reunir ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises que respaldem a eficácia e a segurança do tratamento, além de diretrizes de sociedades médicas reconhecidas e posicionamentos da Conitec ou da Anvisa. Prefira sempre as fontes de maior nível de evidência.
Orçamentos e prova de capacidade financeira
Nas ações contra o SUS, a incapacidade financeira precisa ser demonstrada de forma consistente, e orçamentos de hospitais ou farmácias ajudam a mostrar o custo do tratamento. Esse valor também é relevante para definir a competência entre Justiça Federal e Estadual.
Organize o material
Anexe a documentação com um índice que resuma a importância de cada documento. Isso facilita a análise pelo juiz e pelo NAT-Jus, que pode ser consultado antes da decisão.
Tutela de urgência
Havendo risco à saúde do paciente, é possível pedir a tutela de urgência, que antecipa a decisão para garantir o tratamento até o julgamento final. A concessão depende da prova do risco e dos requisitos legais, e cada caso é analisado individualmente.
Impactos da Judicialização da Saúde
A judicialização tem gerado debate sobre seus efeitos nos sistemas público e privado. As operadoras argumentam que decisões judiciais elevam custos e podem se refletir nas mensalidades. No SUS, o fornecimento de medicamentos de alto custo fora das previsões orçamentárias afeta o planejamento financeiro. Os Temas 6 e 1.234 e a ADI 7265 são respostas a essa tensão: buscam preservar o acesso individual ao tratamento sem desorganizar a sustentabilidade do sistema.
Conclusão
A judicialização da saúde exige estratégia cuidadosa e conhecimento dos requisitos atuais. Reunir laudo detalhado, evidências científicas de alto nível, prova do pedido prévio e da negativa e a documentação exigida para cada via aumenta a qualidade do pedido, embora o resultado dependa sempre das circunstâncias de cada caso e da análise do Judiciário.
O direito à saúde é fundamental, e a via judicial é um caminho legítimo quando as obrigações de planos e do SUS não são cumpridas. Contar com o apoio de um advogado especializado em direito da saúde ajuda a avaliar se o caso preenche os requisitos antes de qualquer medida. Este texto tem caráter informativo e não substitui a análise individual de cada caso.
