Cumprimento de Prazos de Carência: Garantindo o Atendimento em Casos de Urgência e Emergência
Os prazos de carência são de 24 horas, 180 dias ou 300 dias, conforme o caso. Entenda cada um e o que muda em urgência e emergência.
Os prazos de carência em planos de saúde, embora previstos na legislação e nos contratos, não podem impedir o acesso imediato a atendimentos de urgência ou emergência. O descumprimento dessas obrigações por parte das operadoras pode representar uma violação grave dos direitos dos beneficiários, especialmente em situações que colocam a vida ou a integridade física em risco.
Com uma assistência jurídica adequada, é possível contestar negativas de atendimento durante o período de carência, buscando que os beneficiários recebam o tratamento necessário de forma rápida.
O Que São Prazos de Carência?
Carência é o período, contado a partir da contratação do plano de saúde, durante o qual o beneficiário não tem direito a determinadas coberturas. Essa prática é permitida pela Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, e permite a fixação de carências dentro dos limites que ela estabelece. A legislação impõe prazos máximos e exceções.
Os prazos de carência permitidos são:
- 24 Horas: Para atendimentos de urgência e emergência.
- 300 Dias: Para partos a termo.
- 180 Dias: Para os demais procedimentos, exames e tratamentos.
O descumprimento dessas regras ou a tentativa de impor prazos superiores ao permitido são práticas abusivas que podem ser contestadas.
Direito ao Atendimento em Casos de Urgência e Emergência
A legislação brasileira é clara ao determinar que atendimentos de urgência e emergência devem ser garantidos mesmo durante o período de carência. De acordo com o artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/1998, as operadoras são obrigadas a garantir o atendimento nessas situações após as primeiras 24 horas da contratação, observada a segmentação do plano e a regulamentação da ANS, como a Resolução CONSU nº 13/1998. Cláusulas que exijam prazo maior para urgência ou emergência são consideradas abusivas, conforme a Súmula 597 do STJ.
Definições Importantes
- Urgência: Casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998.
- Emergência: Casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, como infartos, AVCs e hemorragias graves.
Qualquer negativa de atendimento em tais casos pode configurar descumprimento contratual e prática abusiva, passível de sanções administrativas e reparação judicial.
Negativas Comuns e Como Contestá-las
Mesmo com as disposições legais claras, as operadoras frequentemente tentam justificar negativas de atendimento durante o período de carência. Entre as justificativas mais comuns estão:
- Ausência de Cobertura Contratual
As operadoras podem alegar que o contrato não prevê a cobertura para determinados procedimentos ou atendimentos durante a carência. Contudo, nas situações de urgência ou emergência, a cobertura é devida após as primeiras 24 horas, nos termos da lei e da segmentação do plano. - Falta de Caracterização da Urgência ou Emergência
Algumas operadoras tentam descaracterizar a situação para negar o atendimento. Nesse caso, laudos médicos e relatórios detalhados são fundamentais para comprovar a gravidade do quadro clínico. - Restrições à Internação ou Procedimentos de Alta Complexidade
A negativa de internações ou tratamentos intensivos durante a carência, quando relacionados a situações emergenciais, pode ser considerada ilegal e revertida administrativamente ou judicialmente.
Como Garantir o Direito ao Atendimento Durante a Carência?
Diante de uma negativa de atendimento, é essencial adotar as seguintes medidas:
- Solicitar Justificativa Formal da Operadora
A operadora é obrigada a apresentar uma justificativa detalhada e formal para a recusa, conforme exige a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025. Esse documento será fundamental para a contestação. - Obter Laudos e Relatórios Médicos
- O médico responsável deve emitir um relatório detalhado caracterizando a urgência ou emergência do quadro clínico.
- Anexar exames e outros documentos que comprovem a gravidade da situação.
- Registrar Reclamação na ANS
Formalize uma denúncia junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que pode intervir para garantir o atendimento e aplicar sanções à operadora. - Ação Judicial com Pedido de Liminar
Em casos de risco iminente à vida ou à saúde, é possível ingressar com uma ação judicial para obrigar a operadora a prestar o atendimento imediato. A liminar pode ser deferida em caráter de urgência para evitar danos irreversíveis ao paciente, se demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano. - Solicitar Indenização por Danos Morais e Materiais
Negativas abusivas que resultem em agravamento do quadro clínico ou em custos adicionais para o paciente podem ensejar indenização.
Conclusão
O cumprimento de prazos de carência deve respeitar os limites impostos pela legislação, especialmente em casos de urgência ou emergência. Negativas de atendimento nessas situações não apenas violam os direitos dos beneficiários, mas também colocam em risco a saúde e a vida dos pacientes.
Com uma assistência jurídica especializada, é possível contestar essas práticas abusivas, assegurar o atendimento imediato e, quando necessário, buscar reparação pelos danos causados. O direito à saúde é inegociável, e a atuação legal é essencial para garantir sua efetividade.
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